26-річний Роман Штибель, анестезіолог із дитячої обласної лікарні Івано-Франківська, пішов добровольцем до медичного батальйону «Госпітальєри». Нині працює у стабілізаційному пункті в гарячій точці.
Роман акцентує на проблему крові. Пораненим бійцям її переливають зазвичай уже в госпіталі. Медик упевнений: щоб не гаяти час, який може вартувати життя, це потрібно робити дорогою до госпіталя — у стабпункті.
Що цьому заважає, де брати кров, чому не всі медики хочуть її лити й чому в Медичних силах ЗСУ проти — hromadske поговорило з Романом Штибелем та командуванням Медичних сил.
Що раніше влити кров, то стабільнішим буде пацієнт
Почнімо з головного: навіщо переливати кров на етапі до госпіталя?
Розкажу, як відбувається евакуація. Спершу пораненого забирають з позиції та надають домедичну допомогу. Далі парамедики чи медики доправляють пораненого до стабілізаційного пункту, де бійця зустрічають хірурги й анестезіологи.
Такий пункт має розташовуватися в безпечному місці. Але біля Бахмута лікарі, я теж був із ними, самі вирішили розміститися ближче до однієї з найбоєздатніших — 93 бригади «Холодний Яр». Перебували за 2-3 кілометри від фронту, і дорога займала 5 хвилин. Дорога до інших стабпунктів може займати до пів години. За цей час поранений може втратити багато крові.
У пункті завдання лікарів — стабілізувати стан бійця, зокрема зупинити кровотечу: замінити турнікет тиснучою пов’язкою, затампонувати рану, накласти судинні затискачі — і відновити об’єм крові. Це дає змогу пораненому доїхати до лікарні, такий шлях займає годину-дві.
Якщо кров не зупинити, людина або не доїде живою, або буде в критичному стані. Лікарям доведеться довго її «витягувати». Тобто що раніше влити кров, то стабільнішим буде пацієнт.
Чому переливати кров на стабпунктах почали тільки зараз, адже війна триває дев’ять років?
Армія довго жила за радянським зразком, а військова медицина до 2014 року перебувала в плачевному стані. Зараз це виправляється. Але не так швидко, як хотілося б.
Кожен медичний заклад, зокрема й стабілізаційний пункт, має свій функціонал і відповідні препарати. Не до всіх формулярів входить кров. Та минулого літа МОЗ таки дозволило переливання у стабпунктах.
Тобто перше питання зняли: можна. Проте виникають інші. Наприклад, хто переливатиме кров? Це не рутинна процедура. У цивільній медицині переливанням займаються трансфузіологи або анестезіологи. У професійних арміях світу це вміють військові медики. У нас — ні. Анестезіологів бракує й у стабпунктах, і у військовій медицині загалом.
Тож є потреба навчити цього велику кількість людей. І це одна з перепон. Бо хто їх вчитиме й коли? Фахівцям зараз не до тренінгів для новачків.
Виручає те, що на стабілізаційних пунктах є лікарі з кількох бригад, зокрема й «Госпітальєрів». Тому один-двоє анестезіологів, як показує мій досвід, знаходяться.
Унікальність нашої війни: масштаби
Медики на фронті багато в чому працюють за міжнародними протоколами. Чи можемо ми запозичити досвід інших країн у питанні крові?
Ми можемо взяти на озброєння багато елементів, але наша війна унікальна. Міжнародні протоколи розроблені для сил спеціальних операцій. Припустімо, 20-30 людей їдуть на завдання. У медиків є інформація про їхню кров, вони мають мішки з такою групою на випадок поранення.
Там, де я працював, може бути до 200 поранених на день. Передбачити, хто з них потребуватиме крові й скільки, неможливо. Лити всім першу групу — дуже затратно, стільки донорів не знайдеться.
У нас був пацієнт, якому у стабілізаційному пункті влили три донорських пакети й два з його плевральних синусів, під час операції — ще 10 пакетів. Це дуже багато. Зрозуміло, що з цих 150-200 поранених не всім потрібна така кількість крові. Однак її десь треба брати, зберігати й постійно оновлювати.
Кров має термін придатності. Якщо не використати, пропаде. У цьому не було б нічого страшного — якась частина завжди стає непридатною, але на нашій війні це питання масштабів. Крові не вистачає.
За час роботи з десятком бригад бачив лише одну, де була кров. Вони самі добилися цього. А ми у стабпункті, маючи 150 поранених на день, маємо писати якісь листи-прохання, шукати особисті зв’язки.
Де брати кров і чим можна замінити?
Донорами часто стають медичні працівники або побратими. Наприклад, приїжджають поранені з контузією, крововтрат у них немає. Якщо вони не проти, беремо їхню.
Визначаємо групу, резус, робимо експрес-тест на найпоширеніші інфекції: гепатит, сифіліс, туберкульоз, ВІЛ тощо. Ніхто не гарантує, що поранений після переливання не захворіє на якусь іншу інфекцію. Але це краще, ніж померти. Звісно ж, оптимально мати привезену перевірену кров.
Щодо замінників. Якщо кровотеча дуже велика, треба налити стільки рідини, щоб не зупинилося серце. Двигун не працює без бензину. Раніше ми вливали кристалоїди — це водний розчин різних солей. Але у крові має зберігатися певна концентрація факторів згортання. Кристалоїди їх розводять. Виходить замкнене коло: з одного боку, не можемо дати серцю зупинитися, з іншого — рідина розводить кров, і та просто виливається з рани, бо не може згорнутися.
Ми використовуємо штучні замінники, які допомагають зсіданню крові, але вони мегадорогі. Один із компонентів згортання — суха плазма. Її тільки зараз починають закуповувати централізовано.
Найкраще вливати незмінену кров донора — цільну. Це природна речовина, у якій є все, щоб людина швидше одужала. Її нічим не можна замінити на 100%.
Медики повинні вміти й хотіти «лити кров»
По-вашому, наскільки покращився стан поранених, коли кров почали переливати у стабілізаційних пунктах?
Результати є, хворі стали стабільніші. Ми не маємо зупинок серця в машині та важких станів, коли мусимо спеціальними препаратами запускати серце. Десь на сотню поранених вливаємо кров п’ятьом-шістьом. Що більше ми віллємо, то у кращому стані хворий доїде до шпиталю і коротшою буде реабілітація. Йдеться про якість медичної допомоги.
Які ще є проблеми з переливанням?
Поки триває війна, кров треба здавати постійно. Здорова людина з нормальною вагою може робити це раз на три місяці.
Величезна проблема — логістика. Міністерство охорони здоров’я мусить налагодити контакти з центрами переливання, щоб вони надавали кров Міністерству оборони. А вже МО має забезпечити доправлення до позиції. Важливо пропрацювати весь шлях: від донора до пораненого солдата.
Кров треба зберігати. Проблему можуть розв’язати холодильники в машинах і на стабпунктах. Це не щось надто дороге. Але МОЗ і МО мають дійти в цьому питанні спільної думки.
Є запит щодо кадрів. Мало людей уміють переливати кров. А серед них є ще й ті, хто не хоче. Хтось боїться ускладнень. Мовляв, якщо я не впевнений, що це не зашкодить, то краще й не робитиму.
Медичний персонал на стабпунктах хоче, щоб кров привозили. Але там, з мого досвіду, рятують життя здебільшого не військові медики, а мобілізовані цивільні лікарі або добровольці. Вони працювали в інших умовах, часто їх треба переконувати, що переливання — це те, що рятує. Процес має стати обов’язковим. Для того армія і є армією зі своєю вертикаллю: прийшов замроти чи начмед і наказав: «Усе, ми ллємо кров».
«Шпиталі дають кров стабпунктам, а списують у себе»
Ще один лікар зі стабпункту анонімно поділився своїм досвідом: «З липня минулого року діє наказ МОЗ про переливання крові в догоспітальних умовах. Але медичне командування ЗСУ проти, бо препаратів крові немає в їхньому формулярі. Тож ми не маємо права ні отримати її офіційно, ні списати. Але коли на кону життя, багато лікарів зі стабпунктів домовляються з госпіталями. Вони дають нам кров, а в документах пишуть, що «Пупкін отримав дві дози в нас». Бо в шпиталях медики зацікавлені, щоб пацієнт приїхав до них не в стані геморагічного шоку.
Є й інші проблеми: медиків, які готові це робити, треба вчити. Бо справді існують ризики: людина може померти, якщо їй увести не ту групу, не той резус. Але для цього є універсальна кров.
«Нам усе вдається і без переливання»
Ситуацію для hromadske прокоментувала радниця командувача Медичних сил Євгенія Слівко:
«За рік було надважливо сформувати банк крові, який забезпечив би передові хірургічні групи. Тепер на всіх напрямках бойових дій у будь-яку годину доби, навіть у найважчі дні оборони, кров доправляли туди, де була потреба.
Логістику ми налагодили за півтора місяця після повномасштабного вторгнення. Завдяки цьому скоротили частоту летальних випадків при бойовій травмі у 2,8 раза.
Кров із банків крові в найкоротші терміни розвозять до мобільних і прифронтових шпиталів. Там є умови для зберігання і фахівці, які вміють її переливати. Хірурги на передовій кажуть, що вчасно зроблене переливання (протягом 40-60 хвилин після поранення) допомагає знизити ризик розвитку післяопераційних ускладнень до 50%. І нам це вдається».
На уточнення щодо стабпунктів Євгенія відповіла:
«Підрозділи Збройних сил створюють стабілізаційні пункти на базі цивільних медичних закладів, тому МОЗ дозволило переливання. Але за формуляром Збройних сил у стабілізаційних пунктах не передбачено переливання крові. Їхнє завдання — надання домедичної допомоги. Стабілізувати пораненого й відправити далі.
У стабпунктах часто працюють медики, які пройшли тільки школу тактичної медицини. Тому фахівців, які могли б це робити, мало. Усі спеціалісти на ротації, навіть із військово-медичної академії. Є питання з перевезенням крові та зберіганням. Тобто це все треба відпрацьовувати».
Євгенія каже, що й без переливання в стабпунктах «ми виходимо з ситуації. Ефективність логістики свідчить, що успішно. Не завжди. Але вдається».
hromadske звернулося до МОЗ по коментар. Там повідомили, що міністерство розробило проєкт постанови Кабінету Міністрів про забезпечення потреб силових відомств. І свою позицію щодо крові зможуть оприлюднити після затвердження документа.
ФОТО ТИЖНЯ
